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从头界说高血压?对美国高血压新指南的评估高血压
    内容摘要:
    【就像为了确保徒步旅行者沿着最安全的路线通过险要的地形一样,制定指南的目的旨在引导临床医生走向最佳实践。美国新的高血压指南在成人高血压预防、检测、评估和管理指南 (JNC-7) 的基础上,更新了临床试验的数据,强调了以前指南未被强调的部分。新的指南很快引起了激烈的讨论和争论。虽然它涉及到各种各样的话题,但特别集中于适合的血压测量,鼓励家庭血压监测和初始降压治疗的联合用药。为此,芝加哥大学医学院的 G】
    正文:

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就像为了确保徒步旅行者沿着最安全的路线通过险要的地形一样,制定指南的目的旨在引导临床医生走向最佳实践。美国新的高血压指南在成人高血压预防、检测、评估和管理指南 (JNC-7) 的基础上,更新了临床试验的数据,强调了以前指南未被强调的部分。

新的指南很快引起了激烈的讨论和争论。虽然它涉及到各种各样的话题,但特别集中于适合的血压测量,鼓励家庭血压监测和初始降压治疗的联合用药。

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为此,芝加哥大学医学院的 George Bakris 博士就新的高血压指南接受美国心脏病学院和美国心脏协会的采访。

新指南的积极意义

指南明确的指出,测量血压时患者的体位和手臂的位置、袖带大小的不适宜,或在进行三次血压读数之前没有休息,可能导致错误的读数升高。

此外,对病人在家测量血压给予适当的指导至关重要的,就如同他们每年使用的血压计需要进行验证一样。当超出目标血压 20/10 mmHg 时,初始治疗使用单片复方制剂,获得了有力的支持。

一线药物利尿剂、钙拮抗剂和肾素-血管紧张素受体阻滞剂是首选的初始组合。

与以前的指南不同,2017 年指南强调个体的心血管风险评估,对 10 年心血管事件风险超过 10% 而血压水平在 140/90 毫米以上的患者,进行积极的血压管理。

对于血压在 130-139/80-89 mm Hg 的患者,除非 10 年心血管事件风险超过 10%,仍然可以接受非药物治疗,否则在生活方式干预的同时接受一个降压药物的治疗。

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图:按 JNC7 和 ACC/AHA 指南定义的明确的成年高血压和需要使用药物治疗的人数?

通过对以前被认为是高血压前期的人进行重新分类,并定义为 1 级高血压,足以影响到以前认为自己是健康的人群。

按照这个定义,约有 46% 的美国成年人患有高血压,而之前定义高血压的人数只占 32%。如果信赖 1 级高血压的新定义,再加上对 ASVCD 危险性评估的计算器的应用,会促成早期的干预并最终降低心血管事件发生率。

新指南引起的争议

最大的争议涉及新的血压分类,特别是降低了诊断高血压的门槛,这将大大增加美国高血压的人数。该指南将低于 120/80 mm Hg 定义为正常血压,收缩压 120-129 mm Hg 定义为血压升高。1 级高血压定义为 130-139/?80-89 mm Hg,2 级高血压为 140/90 mm Hg 或更高(曾经的高血压定义)。

现在所称的 1 级高血压就相当于过去所称的「高血压前期」,这一术语在当时意味着提醒患者,并促使医生提供生活方式的教育,帮助延缓高血压的发展。「高血压前期」这个词并没有引起人们足够的关注。

尽管对高危人群进行风险因素的干预具有积极的意义,但人们担心,如果不考虑患者的风险水平,所谓的高血压 1 级就成了用药的临床任务。在强调对较低风险人群进行生活方式干预时,该指南建议每日摄入钠量低于 1500 毫克,这是许多人难以做到的。

这一低的钠盐摄入量是由短期控制饮食的研究得出的结果,但这些研究涉及的终点结果的数据非常少。低钠饮食对高血压患者来说当然是可取的,每日摄取 2300 至 2400 毫克钠获得了强力的支持,但进一步减少钠的摄入对血压的影响却是微乎其微。

另一个问题是 10% 的 10 年风险的概念,这不是基于随机对照试验。SPRINT 研究是一项对高危患者进行初级预防的降压研究,其高风险患者被定义为:Framingham 风险评分提示 10 年内有 15% 或更高风险的心血管事件风险。使指南进步的一种更为循证的方法是将来有可能使用临床试验所确定的风险水平。

此外,由于诊室人手测量的收缩压值要比 SPRINT 研究中诊室自动化的测量值高 10-15 mm Hg,新指南低于 130/80 mm Hg 的降压目标值要高于 SPRINT 研究的靶目标值。因此,谨慎选择 130/8 mm Hg 作为靶目标值要比选择 120/80 mm Hg 好。

指南作者注意到,用绝对风险的计算指引处方药物的治疗,其结果喜忧参半。如果普遍推荐的降压目标值只有一个,就可以简化治疗决策。虽然我们很欣赏这一理念,但在降压目标值上的一刀切(one-size-fits-all)显然是有问题的。

新的指南降低了 65 岁以上人群的血压目标,推荐 30 岁和 80 岁的人具有相同的血压目标值。对于许多人来说实现这个目标是不可能的,尤其是那些血管顺应性很差(即脉压差在 80-90 mm Hg 以上)的人群,当 SBP 接近 140 mm Hg 时经常产生头晕和精神不佳。

新的指南未考虑单独的收缩期高血压,这是许多 70 岁以上人群的一个主要问题。新指南仅关注低于 130 mm Hg 的 SBP 目标,而忽略 DBP 以及其它的管理。

降低指南所忽略的舒张压是合理的,特别是对于糖尿病患者。来自糖尿病和有明确的冠状动脉疾病史的患者参加的多项临床研究的结果表明,DBP 低于 60 mm Hg 与缺血性心脏病和肾脏疾病进展期的高风险具有关联性。

关于药物治疗的推荐的主要变化,是对于没有并存临床情况的原发性高血压患者,将β受体阻滞剂从一线药物中剔除出去。

尽管使用β受体阻滞剂的临床预后试验没有显示出死亡率方面的获益,但这些试验所选择的阿替洛尔,仅用于每日一次给药,而该药需要每天服用两次。一些患者(通常是年轻人)的交感神经兴奋比其它患者要突出,主要表现在心率快,适当的使用β受体阻滞剂可能有良好的血压反应。

处理高血压的个体化原则可能有助于一线治疗的最佳选择。例如,高容量负荷患者的最好治疗可能是长效噻嗪类利尿药;肥胖或有代谢综合征或糖尿病患者,宜使用肾素-血管紧张素阻滞剂或钙拮抗剂,而交感神经兴奋的患者宜使用限制心率的钙拮抗剂如地尔硫卓或β阻滞剂。或许这些个体化治疗的详细讨论超出了一般指导原则的范围。

尽管指南以有益的方式扩展了 JNC7,但将高血压的阈值下调到 130/80 mm Hg 是有问题的。有些血压高于 130-139/80-89 mm Hg 的人心血管风险较高,可能会从早期干预中获益。

从公共卫生的角度来看,这种一刀切的做法可能是好的,但它可能会使我们的初级保健医生的负担过重。正确的血压测量是至关重要的,但花费时间。

最后,绝对风险是需要治疗的重要决定因素。正如 SPRINT 研究显示的那样,在高危患者中考虑更积极的治疗靶目标是合理的。但是,对其他人来说,继续将高血压定义为 140/90 mm Hg 似乎更为合理。

英文原作者单位:

芝加哥大学医学院医学系,ASH 高血压中心,内分泌学科,糖尿病、代谢与心血管科。

编辑|田丰、刘敏

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

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编辑: 文千月


备注:本文章为原创文章,版权属于原创作者,如需要请联系原创作者。
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Tags:头晕 高血压 代谢综合征 糖尿病 地尔硫卓 阿替洛尔 降压药 利尿剂 预警资讯 最新资讯 责任编辑:admin
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